各種ダウンロード

問診票・予診票ダウンロード

当院の問診票・同意書等を掲載しております。あらかじめご記入のうえご持参頂くこともできますので、ご希望の方はご利用ください。

• 診療申込書（一般用）
• 診療申込書（小児用）※中学生以下
• 麻しん風しん混合ワクチン予防接種　予診票
• 高齢者の肺炎球菌感染症予防接種　予診票
• B型肝炎予防接種　予診票
• 帯状疱疹ワクチン　予診票
• おたふくかぜワクチン　予診票
• 任意予防接種保護者同意書

未成年者の任意予防接種には保護者（親権者）の同伴または同意書が必要になります。接種当日保護者の同伴ができない方はあらかじめ同意書をご記入のうえご持参頂くこともできますので、こちらから用紙をダウンロードし、保護者の方に記入頂きお持ちください。

厚生労働省 予防接種健康被害救済制度について詳細はこちら

• インフルエンザ予防接種予診票

予診票ダウンロードをご利用される方は「インフルエンザワクチンの接種について」をご確認頂き、予診票をご記入の上ご持参ください。
稲城市、多摩市、町田市、日野市、八王子市に在住の65歳以上の方で市からの助成対象の方は専用の用紙があるので、この用紙は使えません。

「インフルエンザワクチンの接種について」はこちら

クリニック概要

• 内科・呼吸器内科・アレルギー科・訪問診察・有床診療所19床
• 医療法人社団　秀巧会
• 稲城わかばクリニック

住所

〒206-0804
東京都稲城市百村(もむら)1604-7

TEL

042-370-0530

FAX

042-370-0531

電車

京王相模原線稲城駅から徒歩5分
南武線稲城長沼駅から徒歩11分

バス

稲城市保健センター(京王バス・小田急バス)

　診療時間

■は小児診察不可▲は14:00～

※ 休診日:日曜日・祝日